Anmeld skade ved sygedriftstab.

Anmeld din skade nemt og hurtigt hos os.

Virksomhedens navn

CVR-nummer

Policenummer

Skadelidtes fulde navn

Skadelidtes CPR-nr

Skadelidtes telefonnummer

Skadelidtes mailadresse

Hvornår startede dine symptomer?

Fra hvilken dato blev du sygemeldt?

Er du stadig sygemeldt?

Ja Nej

Fra hvilken dato er du berettiget til sygedagpenge?

Vedhæft gerne dokumentation på sygedagpenge

Har du fået behandling hos egen læge/speciallæge?

Ja Nej

Vedhæft evt. journal fra egen læge/hospital her

Jeg erklærer hermed på tro og love, at ovenstående oplysninger er korrekte

* Obligatorisk felt

Formularen sendes...

Vi behandler de oplysninger, som du indtaster på hjemmesiden, i overensstemmelse med vores persondatapolitik (GDPR).