Anmeld Personskade ved trafikuheld

Forsikringstager

Skriv virksomhedens navn her *
CVR-nummer (8 tal) *

Vi har brug for dit cvr-nummer for at kunne give dig den bedste service. Har du ikke et cvr-nummer endnu skriv venligst 00000000.

Skriv dit policenummer *
Skriv din mailadresse her *
Skriv dit telefonnummer her *

Tilskadekomne

Er du den, der er kommet til skade? *

Skriv tilskadekomnes fuldenavn (for- og efternavn) *
Skriv tilskadekomnes cpr.nr. *

10 tal og uden bindestreg

Skriv tilskadekomnes mail *
Skriv tilskadekomnes telefonnummer *

Personskade

Var du fuldstændig rask, da skaden skete? *

Beskriv hvorfor du ikke er rask, da skaden skete *
Skriv hvilke skader du fik ved uheldet *

Hvilken legemsdel og art, brud, forstuvning, slag eller andet.

Kun 1 fil og max. filstørrelse 2 MB Det kan også være journaler eller andet, som du har modtaget til brug for dokumentation for dine skader.

Skriv første læge navn og adresse *
Beskriv den behandling du fik *

Får du stadig behandling? *

Beskriv den behandling du får nu *

Har du tidligere modtaget behandlinger på samme legemsdel? *

Har du tiligere været udsat for personskade? *

Har du modtaget erstatning for skaden? *

Skriv méngrad i % *
Skriv hvilken erhvervsevnetabsprocent du har fået *

Din indkomst fx 300.000 kr. efter ulykken, mod 400.000 kr. før ulykken er erhvervsevnetabsprocenten 25.

Har du en ulykkesforsikring, der dækker på skadetidspunktet? *

Skriv forsikringsselskabet navn *
Skriv policenummeret på ulykkesforsikringen *

Er du medlem af Sygeforsikring Danmark? *

Har du erhvervsarbejde? *

Er du? *

Skriv det andet som du er *
Skriv din stilling/arbejdsfunktion *
Skriv antallet af timer du arbejder
Skriv din bruttoløn i kroner *

Skete uheldet i din arbejdstid? *

Når uheldet er sket i arbejdstiden og på arbejdsplasen, skal det anmeldes til arbejdsskadeforsikringen, som vil behandle dine krav ved varige mén og erhvervsevnetab samt behandlingsudgifter, briller, kontaktlinser og proteser.

Skriv navnet på det forsikringsselskab, hvor arbejdsskadeforsikringen er købt *

Har du været sygemeldt i forbindelse med ulykken? *

Mister du indtægt i sygeperioden? *

Har du genoptaget dit arbejde? *

Skriv antal timer og i hvilken periode du arbejdet på nedsat tid *

Har du andre krav? *

Skriv hvilke andre krav du har her *

Udbetaling

Skriv navn, reg. og kontonummer til den som udbetalingen skal ske til. *

Sæt hak i for at acceptere tro og love erklæring. *

* Obligatorisk felt
Formularen sendes... Formularen sendes...

Vi behandler de oplysninger, som du indtaster på hjemmesiden, i overensstemmelse med vores persondatapolitik (GDPR).